Sotepalvelut täysin markkinoiden armoille

Sipilän hallitus hyppäsi tuntemattomaan sotepalvelujen uudistamisessa. Suurin osa sotepalveluista siirtyy armottomaan markkina-aikaan kolmen vuoden päästä. Kuntalainen valitsee palvelunsa julkisen yhtiön, yksityisen ja kolmannen sektorin palveluista.

Kokoomus sai valinnanvapauden poliittisessa kaupassa vastineeksi keskustan ajamista maakunnista. Sisäministeri Petteri Orpo (kok.) toteaa suoraan, että julkisen monopolin vastapuoleksi luodaan monituottajamalli. Julkisista sotepalveluista suuri osa siirtyy yksityisille.

Etenkin terveydenhuollossa muutos on suuri. Käytännössä palvelut keskittyvät kansainvälisille yrityksille, jotka ovat jo vuosia tavoitelleet kuntien palveluja kilpailutusten kautta.

Ruotsin kokemukset varoittavat

Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin johtaja Riitta Luosujärvi arvioi Ruotsin kokemusten pohjalta valinnanvapauden toteutuvan alueilla, joissa on paljon väkeä. Ruotsin pohjoisosan kattavassa Norrbottenin maakunnassa vaihtoehtojen sijaan kyse on siitä, että palveluja ylipäätään on tarjolla.

Ruotsin kokemusten pohjalta hän on huolissaan etenkin hauraiden ja heikompien ihmisten palveluista. Miten mielenterveyspotilaat tai riippuvuuksista kärsivät kykenevät valitsemaan palvelunsa?

– Pitää olla aika paljon osaamista kyetäkseen valitsemaan palvelut, sanoo Luosujärvi.

Valta sotepalvelujen järjestämisestä ja viranomaistehtävistä siirtyy kunnista maakuntiin. Maakunnat vastaavat, että tasa-arvoiset palvelut toteutuvat Sevettijärveltä Hankoon. Tämä ei ole helppo tehtävä.

Kahdeksantoista sotepalveluista vastaavan maakunnan koko vaihtelee Uudenmaan 1,6 miljoonasta Keski-Pohjanmaan vajaaseen 70 000 asukkaaseen. Luosujärvi kuvaileekin hyvin eri kokoisten maakuntien rakennetta oudon näköiseksi.

Yksi keskeisimmistä tavoitteista on mittavien terveys-erojen kaventaminen. Maakunnat vastaavat palveluista, mutta kunnat terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä.

Luosujärvi kysyykin, että kenellä on loppujen lopuksi vastuu. Paljon riippuu siitä, miten kunnat ja maakunnat tekevät tässä yhteistyötä.

-Kenellä on intressi terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen. Ei ainakaan yksityisillä palvelujen tuottajilla, joilla on intressi saada väkeä sisään, kun pitää tuottaa voittoa.

Sote-palvelut kertarysäyksellä markkinoille

Perustason sotepalvelut ja soveltuvin osin erikoissairaanhoito yhtiöitetään maakuntien omistamiin yhtiöihin

Kaikki sotea valmistelleet ministerit – keskustan perhe- ja peruspalveluministeri Juha Rehula, perussuomalaisten sosiaali- ja terveysministeri Hanna Mäntylä ja kokoomuksen sisäministeri Petteri Orpo – korostavat yritysten olevan julkisia yhtiöitä.

Yhtiöiden toimintaa ohjaa osakeyhtiölainsäädäntö. Sotepalveluita tuottavien maakuntien omistamia yhtiöitä johtavat ammattijohtajat eikä maakuntien poliittisilla päättäjillä ole mitään sananvaltaa yhtiöiden toimintaan.

Muutoksen rinnalla yksittäisten terveysasemien ulkoistaminen yksityisille, ostopalvelujen, palvelusetelien tai tilaaja – tuottaja -mallin käyttö kunnissa ovat olleet vähäisiä ja hitaita muutoksia yksityistämisen ja ulkoistamisen suuntaan. Nyt hallitus päätti toteuttaa sotepalveluiden tuottamisen kertarysäyksellä.

– Isoin yllätys oli palvelujen yhtiöittäminen. Siitä ei ollut mitään varoitusta, sanoo Luosujärvi.

Edessä suuri joukko ongelmia

Odotettavissa on suuri joukko ennakoimattomia ongelmia, jotka pitäisi ratkaista kireässä aikataulussa.

– Kalliiksi tulee, jos ei ole tarpeeksi aikaa valmistella lainsäädäntöä ja siirrytään paniikkiaikataululla huonoihin käytäntöihin. Ne tahtovat betonoitua eikä niitä ole helppo muuttaa, Luosujärvi muistuttaa.

Maakunnan on liityttävä johonkin viidestä yhteistyöalueesta, jotka perustetaan nykyisten erva-alueiden pohjalta. Nämä vastaavat harvinaisemmista ja kalliimmista valtakunnallisista palveluista. Tulevaisuudessa esimerkiksi ensihoito siirtyy yhteistyöalueille.

Luosujärvi ihmettelee ensihoidon eriyttämistä terveydenhuollosta, juuri kun se saatiin 2013 terveydenhoidon yhteyteen. Riskinä on, että yhteys terveydenhuoltoon heikkenee muutoksen myötä.

Hän pelkää ensihoidon palvelujen heikentyvän ja matkojen pidentyvän etenkin syrjäseuduilla ja haja-asutusalueilla. Kiireellistä hoitoa tarvitsevat potilaat – kuten aivo- ja sydäninfarktipotilaat – joutuvat eriarvoiseen asemaan riippuen siitä, missä päin maata sattuvat asumaan ja ambulanssit sijaitsemaan.

– Sotessa nähdään vielä monta kummaa, Luosujärvi toteaa ja arvelee, että päätökset vielä muuttuvat valmistelun kuluessa.

Valtio soterahoituksen portinvartijaksi

Vuonna 2019 voimaan tulevan muutoksen jälkeen maakunnat saavat rahansa sotepalveluihin valtiolta valtionosuuksina. Kunnat menettävät sote-palveluja vastaavan verotusoikeutensa.

Kuntaverotuksesta irrotettava sotevero ympätään ansiotuloverotuksen asteikkoon. Hallitus on vakuuttanut, ettei kenenkään verotus kiristy.

Kuntaliiton hallituksen jäsen Martti Korhonen (vas.) arvioi, että maakuntaverosta päättäminen olisi vaatinut suuren mittaluokan veroremonttia eikä se olisi onnistunut tällä aikataululla. Hallituksella ei ollut vaihtoehtoa valtion rahoitukselle, kun kunnat oli pistetty sivuun sotepalveluista.

Sotepalvelujen rahoitus kulkee keskitetysti maakuntien budjetin kautta. Maakunta jakaa rahaa kilpailutuksen pohjalta valikoituneille ja valmisteltavat kriteerit täyttäville palveluntuottajille. Valtaa keskittyy rajusti maakuntien rahoitusjohdolle, joka valmistelee maakuntavaltuustolle sotebudjetin.

Maakuntaveron valmistelu aloitetaan jo tällä hallituskaudella. Hyvin todennäköisesti se tulee, varsinkin jos keskusta jatkaa pääministeripuolueena seuraavien eduskuntavaalien jälkeen. Verotusoikeus on puolueelle tärkeä maakuntien itsehallinnon vahvistamiseksi.

Myös Kuntaliiton hallituksen jäsenen Martti Korhosen mukaan maakuntien verotusoikeus on näiden itsemääräämisoikeuden kannalta merkittävä kriteeri ja jopa perustuslain mukainen vaaleilla valittavan valtuuston ohella.

Maakuntien valtionosuuksien kriteerit ovat auki. Myös kuntien valtionosuudet joutuvat remonttiin, koska kuntien budjeteista leikataan yli puolet.

Kuntien valtionosuuksien muutokset ovat aina olleet poliittisesti kitkeriä ja sitkeitä kamppailuja. Kansanedustajat puolustavat omien alueidensa valtionosuuksia.

Näin käy nytkin. Odotettavissa on lisää hallituspuolueiden välisiä poliittisia kauppoja.

Toiveet kustannussäästöistä ylimitoitettuja

Hallitus tavoittelee kolmen miljardin kestävyysvajeen vähentämistä. Reilussa kymmenessä vuodessa eli vuoden 2030 alussa ennakoitua menojen kasvua leikataan tällä summalla.

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL)pääjohtaja Juhani Eskola ja johtaja Markku Pekurinen esittivät tuoreeltaan hallituksen päätöksen jälkeen huolensa kustannusten noususta. Eskolan mukaan ”olennaisesta menojen kasvun hillinnästä ei ole varmuutta”.

Pekurisen mukaan ongelmaksi voi nousta palvelutuotannon pirstaloituminen ja sen seurauksena kokonaisuuden vaikea hallinta. Monimuotoisuus voi myös vaikeuttaa säästöjä.

Edellisellä eduskuntakaudella keskeisesti sotevalmistelussa mukana ollut entinen kansanedustaja Erkki Virtanen (vas.) arvioi valinnanvapauden seurauksena rahan seuraavan potilasta. Tässä saattaa syntyä tilanne, jossa piikki on auki ja kustannukset karkaavat käsistä.

Maakuntien on vahdittava, että tietty osuus palveluista on aina yksityisen ja kolmannen sektorin tuottamia. Tätä osuutta ei ole vielä määritelty. Hallitus puuttuu maakunnissa asiaan STM:n ohjausyksikön esityksestä, mikäli tavoite ei toteudu.

Tämä tapahtuu ”aidon valinnanvapauden mahdollistamisen” nimissä. Maakuntien on myös säännöllisin välein järjestettävä kilpailutuksia, joilla tietty osa palveluista annetaan yrityksille ja kolmannelle sektorille innovaatioiden kehittämiseksi. Tämä johtaa irrallisiin projekteihin, joiden vaikuttavuus on heikko.

”Silmät ummessa mennään”

Julkisten palvelujen yhtiöittämisen yhteydessä kuntien noin kuuden miljardin omaisuus joutuu uusjakoon. Kiinteistöt jäävät näillä näkymin kuntiin ja maakunnat vuokraavat niitä. Lakisääteisissä sotepalveluissa irtain omaisuus siirtynee maakunnille.

Martti Korhosen mukaan omaisuuden siirroissa on enemmän avoimia kysymyksiä kuin vastauksia. Hän pelkääkin, että kunnat ovat menettäjiä.

– Silmät ummessa mennään, sanoo Korhonen.

Kuntien henkilöstö aiotaan siirtää maakuntien palvelukseen. Ammattiliitto JHL:n erityisasiantuntija Marjo Katajisto kysyykin, että onko työnantaja maakunta vai maakunnan perustama soteyhtiö?

– Palkkausjärjestelmien ja palkkojen harmonisointi tulee tehdä mahdollisimman pian, Katajisto toteaa.

Riitta Luosujärven mukaan yksi hankalimmista ja kalleimmista muutoksista on tietojärjestelmien yhteensovittaminen. Kunnissa, sairaanhoitopiireissä ja sotealan yrityksissä on omat tietojärjestelmänsä.

Hallituksella on tavoite kansallisesta rekisteristä ja esteettömästä tietojen kulusta eri toimijoiden välillä. Tämä avaa alan kansainvälisille yrityksille miljardibisneksen, koska järjestelmät on sovitettava yhteen.