Uutta sote-erillisratkaisua selvitetään joko kuntayhtymäpohjalta, usean itsehallintoalueen pohjalta tai pohjalta, jossa Uusimaa olisi yksi yhtenäinen alue. Uudenmaan kunnat ovat julkisuudessa laajalti pitäneet esillä ajatusta usean itsehallintoalueen ratkaisusta.
Helsingin pormestari Jan Vapaavuori on esittänyt Uudenmaan kuntajohtajien tukeman mallin, joka perustuu kuntapohjaiseen tuottamiseen kuntayhtymämallin pohjalta. Malli olisi epädemokraattinen, koska hallinto ei perustuisi maakunnan asukkaiden suoralla vaalilla valitsemaan hallintoon. Lisäksi vertikaalinen integraatio eli yhtenäisesti johdetut perustason ja erityistason hoitopolut eivät tässä mallissa toteudu. Tämä vaikeuttaa tai jopa estää kustannustehokkaiden hoitoketjujen toteuttamisen.
Malli olisi erityisen vaarallinen Uudenmaan pienemmille kunnille sekä talouden että demokratiavajeen takia. Malli johtaisi käytännössä tilaaja–tuottaja-malliin, jossa erikoissairaanhoito pois lukien maakunnat vain tilaisivat ja kunnat tuottaisivat. Hallitusohjelman lähtökohta on kuitenkin selvä: maakunnat sekä järjestävät että tuottavat. Myös tässä mallissa rahoitus tulisi kanavoida sote-tuottajille eli kunnille yhden maakuntahallinnollisen kanavan kautta. Rahoitusmallin luominen olisi tuskallista.
Usean itsehallintoalueen ratkaisun suurin este Uudellamaalla on hallitusohjelman selkeä kirjaus siitä, että sote-maakuntia on 18 kappaletta. Lisäksi perustuslaissa todetaan: ”Itsehallinnosta kuntaa suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla”. Tällaista mallia voi esittää vain, mikäli hallitusohjelmaa muutetaan (tai muualle maahan muodostetaan maakuntia sama määrä vähemmän kuin Uudellemaalle tulee lisää) ja että vastaava lakimuutos tehdään. Käytännössä tästä seuraa, että Uuttamaata ei voi jakaa useammaksi itsehallintoalueeksi/maakunnaksi.
Vaikka kuntien tahtotila ratkaisun avainten pitämisestä omissa käsissä on Uudellamaalla vahva, on ratkaisun sopeuduttava hallitusohjelman ja perustuslain asettamiin reunaehtoihin. Mallin vakavin puute on, että se pirstoo sote-uudistuksen tärkeimmän periaatteen, erityistason ja perustason integraation.
Sote-uudistuksen päätavoitteina Uudellamaalla tulee olla maakunnan asukkaiden yhdenvertaisuuden ja palveluintegraation turvaaminen. Uusimaa on yhtenäinen maakunta. Sitä tulee johtaa keskitetysti, jotta nykyisestä kuntakohtaisen palvelujärjestelmän aiheuttamasta asukkaiden eriarvoisuudesta päästään eroon. Perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon integraatio erikoissairaanhoidon kanssa on koko sote-uudistuksen ydin.
Maakunnan tuotantoaluejaon pohjaksi sopisi parhaiten nykyinen sairaanhoitoaluejako, jonka sisällä on jo tehty uudistuksella tavoiteltavia integraatioratkaisuja. Tuotantoaluejako olisi sama kuin väestön luontainen asiointi- ja työssäkäyntialue nyt on. Erityisesti pääkaupunkiseutu on yhtenäinen asiointi- ja työssäkäyntialue, ja olisi täysin keinotekoista jakaa Espoon, Helsingin ja Vantaan perustason palveluja nykyisen kuntajaon pohjalta.
Erikoissairaanhoidon ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen kokonaisvastuu ja pääosa tuottamisvastuusta tulee olla keskitetysti johdettu koko maakunnan kattavalla alueella. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) on tuottanut erikoissairaanhoidon palvelut tehokkaasti koko Uudenmaan alueelle. Palvelun pirstominen lisäisi kustannuksia ja loisi tarpeettoman kilpailutilanteen osaajista eri alueiden välille. Yhtenäisillä lääketieteellisillä ja muilla tukipalveluilla on niin ikään saavutettu merkittävää kustannushyötyä ja varmistettu palvelun laatu. Muun muassa laboratoriopalveluiden osalta tuotantokustannukset ovat hyvin volyymisidonnaisia, joten tuottamalla palvelut koko alueelle saadaan yksikkökustannuksia selvästi laskettua. Yhtenäinen palvelutuotanto mahdollistaa myös potilaille laboratorio- ja kuvantamispisteiden käytön koko alueella kotikunnasta riippumatta.
Uudellamaalla olisi siten luontevinta muodostaa pääkaupunkiseudun, Itä-Uudenmaan, Keski-Uudenmaan ja Länsi-Uudenmaan tuotantoalueet. Maakunnan hallinnon tulee perustua suoralla vaalilla valittuihin elimiin ja verotusoikeuteen.
Rahoitusvastuun pitää koko maassa jakautua tulojen ja muun maksukyvyn mukaan sekä palvelutarpeen mukaan, ei lainkaan sen mukaan, minkä maakunnan alueella ihmiset asuvat. Rahoitusjärjestelmän on oltava valtiollinen, ja maakuntien rahoitus tulisi sekin kerätä osana tätä valtakunnallista järjestelmää. Sekä kuntapohjaiseen tuottamiseen että useisiin itsehallintoalueisiin perustuva malli olisi hyvin vaikea sovittaa tähän rahoitusmalliin.
Harry Yltävä
Vasemmistoliiton sote-työryhmän jäsen, Raasepori
lehti 