Hallitus on viime aikoina terävöittänyt suurten uudistustensa strategiaa. Kuntauudistuksen välineenä on nyt korostuneesti sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus. Kokoomuksen eduskuntaryhmän puheenjohtajan Petteri Orpon johdolla työskennellyt koordinaatioryhmä ja pääministeri Jyrki Kataisen ilmoitus eduskunnalle sinetöivät tämän.
Onnistunut mediapeli synnytti mielikuvan, että Petterin Orpon työryhmä punnersi ”nyrkit savessa” hallituksen kaivatun sote-linjauksen. Mediahuomio oli vahvaa ja perusteellista. Uutta koordinaatioryhmä ei kuitenkaan esittänyt, vaan ainoastaan vähäisiä täsmennyksiä jo tiedossa olleisiin hallituksen linjauksiin
20 000 asukkaan raja kunnan tavoiteltavana minimikokona ei perustu tutkimustietoon.
Matti Vanhasen hallituksen ajoista periytyvä 20 000 asukkaan raja kunnan tavoiteltavana minimikokona ei perustu tutkimustietoon. Asukaspohja on määritelty mielikuvien perusteella. Mekaaninen väestöpohja-ajattelu ei sovellu Suomen kaltaisen suuren pinta-alan, vähäisen väestön ja pienten paikallisyhteisöjen maahan.
Alle 20 000 asukkaan kunnalla ei olisi jatkossa oikeutta järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja. Manner-Suomessa on 320 kuntaa, joista lähes 300:ssa on alle 20 000 asukasta.
Alle 20 000 asukkaan kunnan olisi etsittävä mielellään vähintään 50 000 asukkaan kumppani, jolla on oikeus järjestää laajat sosiaali- ja terveyspalvelut. Hätätilassa kävisi myös vähintään 20 000 asukkaan kunta, mutta se saa järjestää ainoastaan perustason sote-palvelut; joka tapauksessa tarvittaisiin myös vähintään 50 000 asukkaan kunta. Syntyisi epämääräisiä kahden kategorian sote-alueita.
Pienet kunnat saavat nyt tarjouksen, josta ne eivät voi hallituksen tulkinnan mukaan kieltäytyä: järkevintä olisi liittyä vähintään 20 000 asukkaan kuntakokonaisuuteen, mutta vielä parempi vaihtoehto on yli 50 000 asukkaan kunta. Tarjouksella on selkeä päämäärä: Suomeen tavoitellaan alle sataa kuntaa. Piiskana on sote-uudistus.
Sote-alueet on ajateltu organisoitavan vastuukuntaperiaatteella: keskuskaupunki vastaisi palveluiden järjestämisestä ja muut kunnat maksaisivat. Muutos on suuri nykytilanteeseen verraten, jossa pienillä kunnilla on mahdollisuus muodostaa tasaveroisia yhteistyöasetelmia. Jatkossa alle 20 000 asukkaan kuntia ollaan pakottamassa liitoksiin, sillä niille tarjotaan pelkkä maksajan rooli.
Millä tavoin vastuukuntamallissa turvataan pienten kuntien vaikutusmahdollisuus? Millä tavoin turvataan palveluiden saatavuus laajan alueen kaikissa osissa? Miten estetään palveluiden keskittyminen keskuskaupunkiin? Mitä tapahtuu omaisuusmassoille, kun sairaanhoitopiirit ja muut kuntayhtymät puretaan? Mikä on nykyisten terveyskeskusten, aluesairaaloiden, keskussairaaloiden ja yliopistosairaaloiden työnjako? Mitä tapahtuu henkilöstölle? Huhtikuun alussa perustetulla sote-uudistuksen jättiläistyöryhmällä riittää työsarkaa.
Maaseudulla kaavailtu 20 000 asukkaan minimikuntakoko johtaisi pinta-alaltaan liian suuriin kuntiin. Kun tällainen alue olisi vielä osa suurempaa sote-kokonaisuutta, olisi kansalaisten lähipalvelujen ja heidän yhdenvertaisten vaikutusmahdollisuuksiensa turvaaminen mahdotonta.
Yhteiskuntaa ylhäältä alas katsoville kunta- ja sote-uudistajille suurkunta edustaa paikallisuutta. Tällainen tulkinta synnyttää paikallisyhteisöihin perustuvassa kansalaisten maantieteessä epäoikeudenmukaisia ratkaisuja: vaikutusmahdollisuudet hiipuvat, palvelut vetäytyvät ja paikallisyhteisöt orpoontuvat.
Kansalaisille ei riitä, että palveluja on jättiläiskunnassa saatavissa ainoastaan yhdestä paikasta. Kansanvallan, kuntien itsehallinnollisen aseman säilymisen, kansalaisten maantieteen kunnioittamisen sekä kansalaisten oikeudenmukaisen kohtelun katsannoista olisi tärkeää, että sote-uudistuksen ja kuntauudistuksen yhteys kyettäisiin purkamaan.
Miksi hallitus ei taivu rakentavaan ratkaisuun Ruotsin maakäräjämallin perustalta? Maakäräjille valitaan päättäjät vaaleilla ja niillä on veronkanto-oikeus. Ruotsin käytäntöä soveltamalla turvattaisiin sosiaali- ja terveyspalveluille vähintään 200 000 asukkaan järjestämisalueet ja kuntakoko säilyisi vapaana. Järjestelmästä tulisi ymmärrettävä ja sen avulla voitaisiin määritellä selkeästi kuntien ja palveluiden järjestämisen suuralueiden työnjako. Kunnat säilyisivät asukkaidensa lähiyhteisöinä ja ne hoitaisivat erikseen määriteltävät lähipalvelut.
Maakäräjätyyppisen vahvan välitason avulla syntyisi integroitu kokonaisuus paikallisyhteisöistä yliopistosairaaloiden ympärille muodostuviin erityisvastuualueisiin asti. Kahdenlaisia sote-alueita ei tarvittaisi. Sote-linjauksen synnyttämää demokratia- ja vaikuttamisvajetta ei syntyisi. Kolmijako olisi selkeä: kunnat vastaisivat paikallistasolla, välitaso suuraluetasolla ja valtio kansallisella tasolla.
Onko ajatus vastuukuntamallista ristiriidassa kuntien autonomian kanssa? Jos päädytään tähän tulkintaan, yksinkertainen enemmistö eduskunnassa ei riitä, vaan tarvitaan määräenemmistö. Tämä luultavasti kaataisi koko uudistuksen ja olisi aloitettava alusta.
Toisaalta tavoitteena on toteuttaa kuntauudistus ensin. Hallitus haluaa päästä eroon alle 20 000 asukkaan kunnista. Jos suunnitelma onnistuu, ei sote-lakeja säädettäessä enää tulisi perustuslaillista ongelmaa, koska kunnat olisivat maagista väestöpohjaa suurempia ja saisivat järjestää itsenäisesti perustason sosiaali- ja terveyspalvelut. Tällainen prosessi ei olisi kunniakas. Se särkisi perustavanlaatuisesti suomalaisen demokratian ja parlamentarismin ihanteita. Se olisi perustuslailla leikkimistä.
Kirjoittaja on aluetieteen professori Vaasan yliopistossa.
uutiskirje 