Lääkärilehdessä (16.12.) julkaistun kyselyn mukaan terveyskeskuksissa on aiempaa enemmän vakituisia lääkäreitä. Ulkoistettuina toimii vain 6,7 prosenttia ja ostopalveluina hoidetaan 5,7 prosenttia tehtävistä. Myös lääkärivaje on supistunut.
Ulkoistamisen haitat aletaan tiedostaa sekä lääkärikunnan että kunnallispoliitikkojen keskuudessa entistä selkeämmin. Alkaa näyttää jo siltä, että julkinen valta saa takaisin sille kuuluvan perustehtävän, terveyspalvelujen kehittämisen, hallinnoinnin ja ohjaamisen.
Käänteen saaminen on yhä haasteellista erityisesti suurissa kaupungeissa, kuten Lahdessa, jossa yksityistämisvimman ”muutosagentit”.ovat ujuttautuneet sosiaali- ja terveydenhuollon hallintokoneistoon.
Perusterveydenhuollon palveluiden ulkoistamisen haitat aletaan tiedostaa.
Ulkoistetun mallin yhdessä MedOnen kanssa Lahdessa rakentanut entinen toimialajohtaja Matti Liukko ja ylilääkäri Risto Savilahti kirjoittivat vuonna 2007 Lääkärilehdessä artikkelin, jossa he määrittivät julkisen hallintovirkamiehen tehtäväksi kuntapalvelujen ”markkinaehtoistamisen” eli kilpailun ja markkinoiden aikaansaamisen niillä alueilla, joissa niitä ei vielä ole.
”Muutosagenttien” suuri ”innovaatio” oli koko terveysaseman ulkoistaminen aiemmin ulkoistettuna toimineiden yksittäisten, mutta runsaasti käytettyjen keikkalääkäreiden tilalle. Lahden päättäjät hyväksyivät uuden mallin ”selkä seinää vasten”, kun se esiteltiin keikkalääkäreitä edullisempana.
MedOne sai vastuun terveysasematason henkilöstöhallinnosta, kun myös muu henkilökunta siirrettiin työsuhteeseen aiemmin lääkärityövoimaa välittäneeseen firmaan. Kaupunkiin virkasuhteessa olleista lääkäreistä ja hoitohenkilökunnasta on tullut ajan mittaan veronmaksajia lypsävän ylikansallisen terveysbisneksen palkkatyöläisiä.
Lahden mallia markkinoitiin voimakkaasti ja Elinkeinoelämän keskusliitto vaati suljetun terveyssektorin avaamista markkinoille. Markkinointia ja kehitystyötä on tuettu myös Sitran hankerahoilla ja ilmeisesti myös TE-keskusten yritystoiminnan tukemiseen tarkoitetuilla valtion rahalla.
Valtionhallinto omine ”muutosagentteineen” on edistänyt nurkanvaltausta muun muassa sallimalla yksityisessä työsuhteessa olevien lääkäreiden hoitaa virkavastuuseen kuuluvia virkatehtäviä. Näin syntyneet lääkärityövoiman välitysfirmat laajensivat toimenkuvaansa keräten suurella katteella alkupääomaa menestyvää ja myöhemmin hoivabisneksen alueelle laajenevaan liiketoimintaansa.
Valtio tuki välitysfirmojen hankkeita paitsi suorilla tuilla myös mahdollistamalla verokeinottelun niille bisnekseen sitoutuneille lääkäreille, jotka hankkiutuivat firmojen osakkaiksi.
Olen vuoden päivät voinut konsultoivana lääkärinä seurata organisaation sisältä Lahden omien ja ulkoistettujen terveysasemien arkityötä. Eroja arjen toiminnassa on vaikea edes havaita. Eroa on työn reunaehdoissa. Lääkärimäärä suhteessa vastuualueiden asukasmääriin on selvästi pienempi ulkoistetuilla asemilla. Ongelmana näyttävät lisäksi olevan ulkoistettujen asemien lääkärityövoiman vaihtuvuus ja ajoittaiset vajaukset, jotka haittaavat kroonikkopotilaiden pitkäaikaishoitoa.
Lääkäreiden ja hoitajien perusosaamisessa, työmotivaatiossa tai perusvastuun ottamisessa potilaasta ei ole eroa. Miten voisikaan, sillä he ovat suurelta osin kaupunkiin virka/työsuhteessa ollutta väkeä. Työtään he joutuvat tekemään ehkä kunnallisia kollegojaan kiireemmässä tahdissa. Suhteellisesti suuremmalla ”hiostusasteella” ja palkkaamalla vakituisten sijasta opiskelijoita, harjoittelijoita ja muita pätkätyöläisiä firmat pystyvät synnyttämään katteensa.
Ulkoistettu asema toimii kaupungin tiloissa ja laitteilla, jolloin ei tarvitse investoida tietojärjestelmiin, tiedottamiseen eikä asiakaskunnan houkutteluun. Tämäkin voi olla osasyy muita yksityisiä terveysfirmoja kovemmille katteille.
Työntekijät eivät alun perin itse valinneet uutta palkkatyöläisrooliaan, vaan kaupungin terveydenhuollon hallinto yhdessä ostopalvelukumppanin kanssa päätti sen heidän puolestaan. Uuden yrittäjän henkilöstöön ryhdyttiin soveltamaan yksityisen terveydenhuoltoalan työehtosopimusta.
Työvoimavajauksen täyttämisestä alkoi huolehtia työvoimaa jo aiemmin välittänyt keikkalääkärifirma, joka näin laajensi kaupungin myötävaikutuksella toimenkuvaansa ”aliurakointiin”. Keikkalääkärin rajallinen sitoutuneisuus on yhä ongelma vakityöntekijöiden, potilaiden ja yhteistyökumppaneiden näkökulmasta.
Kapitalistiseksi muutetussa tuotannossa peruslähde on palkkatyöläisen synnyttämä lisäarvo. Tässä tapauksessa se syntyy veronmaksajien kustannuksella ja erityisessä suojeluksessa. Ulkoistettua terveysasemaa pyörittävä yritys ei ole markkinoilla samassa asemassa kuin varsinaiset yksityiset terveysasemat.
Yritys on muokannut mallia eri tilanteisiin sopivaksi ja levittänyt sitä ympäri maata. Syntynyt ”loisfirma” sai aiheetonta kilpailuetua perinteiseen yksityislääkäritoimintaan nähden.
Olen ihmetellyt, mikseivät protestit epäterveestä kilpailuasetelmasta kuulu päättäjille asti. Miten julkinen valta voi sallia kilpailua verovaroilla vääristävän toiminnan olemalla suorastaan osallisena siinä? Toisessa yhteydessä saattaisi herättää epäilyjä ”rakenteellisesta korruptiosta”.
Ulkoistetun ja kaupungin oman terveysaseman erottaa toisistaan viime kädessä vain henkilöstöhallinto ja ”aliurakkasopimus”. Firman näkökulmasta asetelmaan liittyy kilpailuetuja, mutta terveyskeskuksen hallinto on menettänyt tärkeimmän kansanterveystyön kehittämisinstrumenttinsa eli henkilöstöhallinnollisen työnjohdon ja sen kehittämisen ulkoistetulle firmalle. Käytännössä kaupungin ylilääkärit ohjaavat, niin kuin kansanterveyslain mukaan tuleekin tapahtua, aliurakkafirmojen yleistä toimintaa kansanterveyslain hengen mukaisesti.
Kaupungin valmiudet rekrytoida uutta pysyvää henkilökuntaa omille terveysasemille on saattanut välillisesti vaikeutua, kun ulkoistetut operaattorit dominoivat rekrytointia ja henkilöstöhallintoa. Tähän viittaa se, että valtakunnallisten selvitysten mukaan lääkäreiden saatavuus terveyskeskuksiin on parantunut selvästi, mutta Lahteen ei toimialajohtajan mukaan edelleenkään löydy lääkäreitä.
Jos Sosiaali- ja terveysministeriö olisi alun perin rajannut hyväksyttävän yksityistoiminnan vain työvoiman välitystehtävään ja edellyttänyt, että lääkäripäivystyksessä ja muussa terveyskeskuslääkärin lakisääteisessä työssä lääkäri voi toimia ainoastaan virkasuhteessa ja virkavastuulla, olisi säästytty monilta ongelmilta.
Jossain vaiheessa valtiovalta hyväksyi kuitenkin menettelyn, jossa tilapäistä lääkäriä ei tarvinnut palkata virkasuhteeseen, vaan hän saattoi jäädä työsuhteeseen ”keikkafirmaan”. Kun pää avattiin, lobbarit kehittelivät uusia tilapäisjärjestelyjä, joista on tullut aikaa myöten pysyviä. Virkavastuun sisältöä alettiin katsoa läpi sormien. Lääketieteen kandidaattien laillistamattomien lisensiaattien palvelu keikkafirmassa alettiin hyväksyä osaksi lääkäreiden peruskoulutusta.
Virkavastuun luonne päivystys- ja virkalääkäritehtävissä hämärtyi. Potilaan kannalta ikävin seuraus on ollut se, että tärkein terveydenhuollon instrumentti ”potilas–lääkäri suhde” on pirstoutunut. Pahimmassa tapauksessa vastuun kantajaa ei löydy mistään. Siksi muun muassa potilaiden sosiaaliturvan takaamiseen liittyvät välttämättömät virkatehtävät, kuten lausuntojen laatimiset etenkin vaativissa tapauksissa saattavat jäädä hoitamatta, tai hoidetaan huonosti. Seuraukset näkyvät puutteina kansalaisten lakisääteisen sosiaaliturvan saannissa kuten sairausloma-, eläke-, eläkkeensaajan hoitotukien käsittely- ja hyväksymisvaikeuksina.
Pätkätyölääkärit eivät ehdi paneutua kiireisessä työtahdissa vaativiin lausuntotarpeisiin, joten niitä siirtyy toisille lääkäreille. Myös vakuutuslääkärit arvostelevat usein puutteellisia lausuntoja, kun syyllisiä etsitään siihen, miksi hakemuksia hylätään ja valituksia tehdään paljon.
Terveyskeskuslääkäreiden suuri enemmistö näyttää jo haluavan työskennellä suorassa virkasuhteessa terveyskeskukseen ottamalla näin vastuuta kansanterveystyön kehittämisestä, ammatillisesta pätevöitymisestä ja etenemisestä urallaan. Kiinnostavaa on, että tuoreimman tutkimuksen mukaan parhain työviihtyvyys ja pienin vaje ovat pienehköissä 10 000–20 000 asukkaan terveyskeskuksissa.
Maan hallituksen tulisi ottaa havainto vakavasti ja pohtia, miksi pienet terveyskeskukset toimivat suuria paremmin. Oletan, että oman työn hallinta ja potilas – lääkärisuhteen pitkäjänteinen rakentaminen toimivat niissä suuria keskittymiä paremmin. Havainnosta kannattaisi ottaa oppia nyt kun koko terveydenhuollon hallinnon uudistamista suunnitellaan.
Kirjoittaja on lääkäri, Lahden kaupunginvaltuutettu ja kaupunginhallituksen jäsen.
uutiskirje 