Sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo julkaisi kirjan Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö. Mistä SOTE-uudistuksessa on kysymys?” Kirjan missio on heti alussa: ”Kerron tässä kirjassa, miten julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut voidaan pelastaa Suomessa”.
Aluksi Hiilamo kuvaa, miten erikoissairaanhoito on Suomessa jyrännyt perusterveydenhuollon. Terveyspalvelujen käyttö on Suomessa yksi teollisuusmaiden eriarvoisimpia. Ennaltaehkäisy on heikkoa, ja päällekkäiset rahoituskanavat lisäävät eriarvoisuutta.
Tulokset Hiilamo summaa seuraavasti: ”(…) hyväosaisimmat saavat ilmaiseksi ja/tai ilman jonotusta parhaita avoterveydenhuollon palveluita. Huono-osaisimpien palvelut maksavat eniten, niihin on jonoja ja laadussa on ongelmia. Julkisen terveysvakuutuksen ongelmat ovat synnyttäneet yksityisten palvelujen markkinat ja ajaneet maksukykyiset kansalaiset yksityisten palvelujen käyttäjiksi. Samalla ammattilaiset saavat yksityisiltä markkinoilta lisätuloja tai siirtyvät kokonaan niiden palvelukseen.”
Suuret yksityiset terveys- ja sosiaalipalvelujen yritykset voimistavat otettaan.
Hiilamo kertoo, miten sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen alistettiin palvelemaan kuntaliitoksia, ja miten se romutti uudistuspyrkimykset. Kuvaus SOTE-uudistuksen valmistelusta olisi farssi, ellei se olisi tragedia.
Kirjan kirjoittamisaikaan näytti siltä, että sosiaali- ja terveydenhoidon hallinto rakentuu viiden SOTE-alueen ja yhdeksäntoista kunnallisen tuotantoyhtymän varaan. Myöhemmin perustuslakivaliokunta hylkäsi tämän mallin.
Sipilän hallitusohjelmaan kirjattiin SOTEsta seuraavaa: Uudistus toteutetaan kuntaa suurempien itsehallintoalueiden pohjalta. Alueita on yhteensä enintään 19. Alueet vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä alueellaan. Kansanvaltaisuuden turvaamiseksi SOTE-alueita johtavat vaaleilla valitut valtuustot. SOTE-alueet tuottavat alueensa palvelut tai voivat käyttää palveluiden tuottamiseen yksityisiä tai kolmannen sektorin palveluntuottajia. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen sisällytetään kustannusten tehokkaan hallinnan toteuttava budjettikehysjärjestelmä.
Hiilamo ei ollut selvillä Sipilän hallitusohjelmasta. Hallitusohjelman kirjaus on kuitenkin avoin, joten Hiilamon esittämät vaihtoehdot ovat edelleen mahdollisia.
Hiilamo aloittaa Ruotsin mallista. ”Julkisesti rahoitettuja SOTE-palveluja voivat tarjota kaikki ne, jotka täyttävät terveyspalveluista vastuussa olevien läänien määräämät kriteerit. Ne [palvelujen tuottajat] olisivat sitoutuneet enimmäishintaan, kustannustehokkaiksi todettuihin hoitokäytäntöihin (mukaan lukien kuntoutus), laatukriteereihin ja tietojärjestelmiin. Potilaat voisivat vapaasti valita yksityisten ja julkisten tuottajien välillä. Palvelut olisivat maksuttomia tai niistä perittäisiin pieni tuloista riippumaton käyttömaksu. Uudistus toisi kansalaiset samojen avoterveydenhuollon palveluiden piiriin.”
Toinen vaihtoehto olisi Hiilamon mukaan synnyttää kilpailua tuotantovastuussa olevissa kuntayhtymissä. Kuntayhtymät voisivat käyttää myös yrityksiä ja kolmannen sektorin toimijoita. Kansalaiset voisivat vapaasti valita palvelujen tuottajien välillä.
Kolmas vaihtoehto olisi tuotantovastuun siirtäminen viranomaistoimintaa lukuun ottamatta määräajaksi ulkopuoliselle toimijalle. Se edellyttäisi tuotantovastuun kilpailuttamista.
Parhaana vaihtoehtona Hiilamo pitää Tanskan mallia, joka perustuu yksityisinä ammatinharjoittajina toimiviin perhelääkäreihin. Välissä ei olisi kermaa kuorivia yksityisiä lääkäriyhtiöitä. Julkinen vakuuttaja tekisi suoraan sopimukset perhelääkäreiden kanssa.
Hän etsii mallia, jossa olisi tilaa muullekin kuin julkiselle tuotannolle. Se kirittäisi julkista tuotantoa, kunhan se ei eriytä hyvä- ja huono-osaisten palveluja.
Yksityisten tuottajien istuttaminen sosiaali- ja terveyspalveluihin ei kuitenkaan ole helppoa. Ne eivät saisi katkaista erikoissairaanhoidon ja perusterveyshuollon välistä yhteyttä eikä yhteyttä esimerkiksi vanhusten tai päihde- ja mielenterveyspotilaiden tarvitsemien terveys- ja sosiaalipalvelujen välillä. Hoitoketjujen sujuvoittaminen on keskeisin syy SOTE-uudistuksen aloittamiselle.
Hiilamon mukaan ”mikään SOTE-uudistus ei onnistu, jos siinä ei täsmennetä julkista palvelulupausta. Olisi siis määriteltävä palvelujen sisältö, laatu, hinta ja saatavuus (esimerkiksi lähipalvelut). Säädöksillä on myös luotava menettely, jossa kansalaisten oikeudet palveluihin turvataan.” Kansalainen maksakoon itse, jos haluaa palvelulupauksen ylittäviä palveluja.
Sipilän hallitusohjelman maininta kustannusten tehokkaan hallinnan toteuttavasta budjettikehysjärjestelmästä tarkoittaa, että valtion keskushallinto vahtii aiempaa tiukemmin sosiaali- ja terveyshallinnon menoja. Tämä korostaa palvelulupauksen merkitystä. Muutoin uhkana on sosiaali- ja terveyspalvelujen kurjistuminen.
Hiilamo kirjoittaa muiden Pohjoismaiden mallien olevan jonkin verran kalliimpia kuin Suomen. Mutta hän uskoo suomalaisten olevan valmiita maksamaan erotuksen nykymallin ja selvästi paremmin toimivan pohjoismaisen mallin välillä.
Sipilän hallitusohjelma herättää toiveita, että SOTEa järjestävistä itsehallintoalueista muodostuisi maakuntia, joiden tehtäviin lisätään toisen asteen koulutusta, maankäytön ja liikenteen suunnittelua, työllisyyspolitiikan toimeenpanoa ja vastaavia tehtäviä.
Näin sosiaali- ja terveyspolitiikka voi olla paremmassa vuorovaikutuksessa muiden hallinnonalojen kanssa. Se parantaa edellytyksiä ehkäistä ennalta sosiaalisia ja terveydellisiä ongelmia. Tämä ei lue Hiilamon kirjassa, vaan on oma näkemykseni.
Vapaaehtoinen yksityinen terveysvakuuttaminen kasvaa Suomessa vauhdilla. Kesällä 2014 lähes miljoonalla suomalaisella oli sairaanhoitovakuutus. Vajaa puolet vakuutetuista oli lapsia.
Sairaskuluvakuutettuina oli 380 000 aikuista ja noin 175 000:lle sen maksoi yritys. Viimeksi mainittu ryhmä on kasvanut nopeimmin, liki kaksinkertaistunut viidessä vuodessa. Se suuntautuu parhaimmassa asemassa oleville palkansaajille. Luvut kertovat, että matkaamme vauhdilla kohti USA:n terveyspalvelujen järjestelmää. Se tuo mukanaan entistä suurempaa eriarvoisuutta.
Tuollainen meno on ajelehtimista. Päätöksentekokoneisto antaa mennä ja tuuli kuljettaa. Suuret yksityiset terveys- ja sosiaalipalvelujen yritykset voimistavat otettaan. Ne toimivat mieluiten vapailla markkinoilla, eivät osana julkisesti järjestettyä tuotantoa. Ne myös kuljettavat osan voitoistaan veroparatiiseihin.
Ajelehtimisen katkaiseminen ja kehityksen suuntaaminen kohti Hiilamon kirjan missiota eli julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen pelastamista vaatii määrätietoista politiikkaa.
uutiskirje 